PE to SWD 酌情個案

用戶姓名 (中)

用戶性別

用戶年齡

用戶地址

居住類别

居住類别其他(註明)

住戶狀况

租住房署或房協單位,未能受惠有關津助原因

需要平安鐘原因

申請人財務狀况

未能自行支付平安鐘月費原因

備註(如適用)

一線通聲明已提示申請人,若戶箱上成員情况有變動,須按房署/房協政策自行申報