一線通平安鐘-簡易登記表

服務訂戶姓名 (中文)

服務訂戶身分證號碼

服務訂戶性別

服務訂戶聯絡地址

服務訂戶手提聯絡電話

服務訂戶聯絡電郵 Email Address

使用者姓名 (中文)

使用者身分證號碼

使用者性別

使用者聯絡地址

使用者聯絡電話

使用者出生年份

使用者家居電話 (如有)

緊急聯絡人/照顧者資料 - 必答

第一位 : 姓名

第一位 : 性別

第一位 : 聯絡電話

第一位 : 與使用者的關係

第一位 : 有沒有使用者家門鎖匙

第二位 : 姓名 (如有)

第二位 : 性別 (如有)

第二位 : 聯絡電話 (如有)

第二位 : 與使用者的關係 (如有)

第二位 : 有沒有使用者家門鎖匙 (如有)

第三位 : 姓名 (如有)

第三位 : 性別 (如有)

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第三位 : 與使用者的關係 (如有)

第三位 : 有沒有使用者家門鎖匙 (如有)