一線通平安鐘服務登記表
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出生日期
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九龍
新界
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東區
南區
灣仔區
九龍城區
觀塘區
深水埗區
黃大仙區
油尖旺區
離島區
葵青區
北區
西貢區
沙田區
大埔區
荃灣區
屯門區
元朗區
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關係
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兒/女
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兄/姊
夫妻
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婿/媳
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姨甥/甥女
其他-請填寫->
關係-其他 (請填寫)
得知來源
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社工
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Youtube
親友
Google
協會網頁
使用者資料
使用者姓名(中)
使用者姓名(英)
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男
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香港
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新界
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與訂戶同住
是
否
獨居
是
否
綜援編號
服務計劃
登記服務計劃
WPEL
ECL
Combo (WPEL+eCL)
付費模式
自費
社署
房署
房協
計劃內容
第二用戶資料
姓名
身份証
出生日期
電話
ECL 智守護 事宜
ECL 上台號碼
ECL_CSL新號碼
ECL_CSL帶號轉台
房署信
NA
信已收
上門收
發貨安排 /上門約期
發貨安排
郵寄(SF)
派送(不入屋)
上門安裝
自行到行園
自行安裝(ECL)
銷售即場交收
發貨安排 備註
繳費方式: 銀行/信用卡自動轉賬資料
繳費方式
銀行自動轉賬
信用卡自動轉賬
一次性付款(現金/支票)
繳費人
訂戶
用戶
第三者
繳費人姓名
銀行(戶口名稱)
銀行(戶口號碼)
信用卡類型
-
VISA
Master
信用卡號碼
信用卡到期日
錄音日期
錄音時間
預繳方式
現金
信用卡
支票
賬單模式
郵寄賬單
電郵賬單
緊急聯絡人/照顧者資料 (如有不同，請在備註欄註明)
緊急聯絡人1
關係
---
兒/女
弟/妹
兄/姊
夫妻
孫兒/女
婿/媳
外甥/甥女
姨甥/甥女
其他-朋友
緊急聯絡人1(電話)
1(門匙)
-
有
無
緊急聯絡人2
關係
---
兒/女
弟/妹
兄/姊
夫妻
孫兒/女
婿/媳
外甥/甥女
姨甥/甥女
其他-朋友
緊急聯絡人2(電話)
2(門匙)
-
有
無
緊急聯絡人3
關係
---
兒/女
弟/妹
兄/姊
夫妻
孫兒/女
婿/媳
外甥/甥女
姨甥/甥女
其他-朋友
緊急聯絡人3(電話)
3(門匙)
-
有
無
推廣資訊 事宜
推廣資訊(同意/不同意)
同意
不同意
(方式)
-
電話
SMS
寄件
電郵email
(詳細資料)
已告知客戶入屋安裝之收費事宜
入屋安裝-事宜
是
否
入屋安裝之收費事宜
無
年齡/特別豁免
$50
$100
$200 優惠碼
$200 優惠碼
有
無
$200 優惠碼 code
服務訂購協議T&C
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郵寄
電郵email
己收
己收
$200按金
身份証(副本)
銀行自動轉賬
信用卡號碼+到期日
地址証明
尚欠
尚欠
$200按金
身份証(副本)
銀行自動轉賬
信用卡號碼+到期日
地址証明
Remarks-終極備註
終極備註
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