機構轉介表格
完成機構轉介表格後,我們很快會有專人與您聯絡,並且定期送上最新產品及優惠資訊。
請以中文填寫。 *必須填寫
服務計劃選擇
1. 無線平安鐘
2.一線通智守護 APP
3. 一線通守護卡
4. 其他
填表人資料
姓*
名*
稱謂
先生
小姐
女士
聯絡電話*
電郵地址
與使用者關係(如填表人非使用者)
轉介機構名稱
使用者資料
姓*
名*
稱謂
先生
小姐
女士
聯絡電話*
家居地址
長者安居協會有權用以上個人資料與填表人聯絡。
我閲讀及同意以上條款。
立即提交